23 Junio 2017
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La epidemiología es una disciplina de gran valor al constituir un eje orientador de dominios como el de la clínica, la salud pública, la investigación y priorización de problemas, la estructuración de intervenciones y programas preventivos, entre otros. A diferencia del abordaje clínico centrado en el paciente, la epidemiología se focaliza en la enfermedad, su transmisión, distribución y frecuencia en una base poblacional, con el fin direccionar las acciones de prevención.

Algunos críticos aducen que la epidemiología actual se está alienando de sus orígenes, al focalizarse en aspectos técnico-metodológicos y en aumentar el acúmulo de conocimientos bajo el predominio de paradigmas reduccionistas, como el molecular y el genético, que complejizan su medición y obstan su macro-contexto y el estudio de los entornos naturales en que se presentan la salud y la enfermedad. A esta crítica se suma otra situación, la relevancia que ha tomado la racionalidad económica que ha derivado en que la investigación epidemiológica sea financiada por la industria farmacéutica, dando prioridad a las preguntas relacionadas con interacciones genético-ambientales y moleculares del riesgo individual de enfermedad, obviando, una vez más, los entornos naturales de la salud y la enfermedad.

Estas tendencias de la epidemiología moderna han mostrado sus limitaciones para la toma de decisiones e intervenciones en salud pública, puesto que no dan cuenta de las formas en que “naturalmente” se distribuye la enfermedad. Esto reivindica la necesidad de promover los estudios epidemiológicos de corte descriptivo, como diseño que permite determinar “qué está ocurriendo” con la salud y la enfermedad en poblaciones específicas, máxime en la actualidad, cuando la epidemiología descriptiva ha sido marginada en algunas comunidades que privilegian los estudios analíticos y experimentales, y que se alinean con muchas revistas científicas y programas de investigación o posgrado que restringen, rechazan o censuran la ejecución y publicación de estudios descriptivos.

En este contexto, es prioritario conocer o reconocer el valor de la epidemiología descriptiva, ya que fomenta el abordaje de problemas que confluyen en lo llamado “teorías de distribución de la enfermedad” sin reducirse al estudio de las asociaciones causales o las medidas de eficacia, efectividad y eficiencia, donde el énfasis es la integración de factores que modifican la salud poblacional, lo que en conjunto, deriva en mejores recomendaciones para la acción, en la medida que son los estudios más próximos a la realidad del fenómeno bajo estudio. Además, permiten rescatar la singularidad y la particularidad de las formas en que se presenta la enfermedad, con lo cual se esbozan hipótesis causales o se generan posibles explicaciones del evento, acordes con los rasgos distintivos de cada comunidad; ello deriva en mejores estrategias de prevención frente a las planteadas con perspectivas que abordan cada exposición de manera separada.

Para recabar en la necesidad, oportunidad y pertinencia de los estudios descriptivos, se destaca que no se circunscriben a la epidemiología de los factores de riesgo, a la cual se atribuyen algunos fracasos en las estrategias preventivas para modificar prácticas insalubres individuales y comunitarias; permiten abordar patrones de distribución de salud y enfermedad en la población desde su multideterminación social, psicológica, política, económica e incluso cultural; posibilitan explorar asociaciones entre exposiciones y efectos, permiten explorar y generar hipótesis de investigación; evitan que la epidemiología se convierta en una herramienta para probar hipótesis e identificar factores de riesgo; facilitan identificar grupos de mayor riesgo para algunas enfermedades, y permiten visualizar patrones generalizados para la posterior formulación de hipótesis, viabilizan estudiar enfermedades de larga duración o cuyas manifestaciones se desarrollan lentamente; su costo es relativamente inferior al de otros diseños epidemiológicos, y proporcionan información importante para la planificación y administración de los servicios de salud.

No obstante, se deben tener presentes algunos retos de este tipo de investigaciones. Las principales limitaciones de los estudios descriptivos son: no permiten establecer causalidad ni estudiar enfermedades de baja frecuencia o duración, no da cuenta de la magnitud con que cambia la exposición con el tiempo, y tienen mayor riesgo de presentación de sesgos de duración, selección, “cortesía”, vigilancia, información, memoria y temporalidad.

Por otra parte, como disciplina de la salud pública, la epidemiología, particularmente en su nivel descriptivo, se debe orientar hacia el entendimiento de la enfermedad como consecuencia de los patrones de comportamiento y organización sociales, del impacto que las fuerzas socio-económicas ejercen sobre la magnitud de los problemas de salud y qué acciones comunitarias han de ser efectivas en su control. En este sentido, es importante que las revistas científicas relacionadas con el área de la salud se comprometan con la divulgación del conocimiento adquirido mediante estudios descriptivos, pues de su difusión dependerá la ejecución de nuevos proyectos de investigación al respecto, ya sean descriptivos, analíticos o experimentales, y también contribuirán a definir las medidas de salud pública necesarias en el contexto nacional.

Para finalizar, en el medio se debe fomentar la epidemiología descriptiva, ya que ésta cristaliza los objetivos centrales de la epidemiología clásica: el estudio del proceso de salud- enfermedad del sujeto humano en su ambiente natural, multidimensional y multifactorial, con el fin de ayudar a comprender la causa de la enfermedad a partir del conocimiento de su distribución, sus determinantes en variables de tiempo, lugar y persona y su historia natural. 

 

El hemograma es una de las pruebas que más se solicita en la práctica clínica [1], ya que mediante la evaluación de diversos parámetros eritrocitarios, leucocitarios y plaquetarios, es una herramienta esencial para la evaluación y seguimiento de pacientes con anormalidades hematológicas, ya sean de origen benigno o maligno. Además, gracias al desarrollo tecnológico, el hemograma permite la obtención de nuevos parámetros que no solo tienen utilidad en el diagnóstico hematológico, sino que resultan de interés en otras áreas de la medicina.

El hemograma dejó de ser una prueba manual, laboriosa, limitada y poco exacta, para convertirse en una prueba automatizada en la que los equipos de hematología son capaces de realizar recuentos totales y diferenciales, determinar índices eritrocitarios y plaquetarios, e incluso los más avanzados, cuantificar y caracterizar la población reticulocitaria y las poblaciones inmaduras que hayan en circulación [2].  La inclusión del hemograma automatizado a los laboratorios clínicos, en especial el hemograma tipo VI, ha facilitado el diagnóstico hematológico, como también el uso de la prueba en pacientes con enfermedades no hematológicas, debido a su aporte diagnóstico y pronóstico, como se analizará en el artículo publicado en el presente número, “Interpretación del hemograma automatizado: claves para una mejor utilización de la prueba” [3].

Por ejemplo, el ancho de distribución de los eritrocitos se relaciona con el pronóstico de pacientes con enfermedades cardiovasculares y si los individuos con estas enfermedades tienen un ancho de distribución de los eritrocitos elevado, aumenta el riesgo de muerte [4]. Además, este parámetro se relaciona con el pronóstico de procesos infecciosos como las hepatitis virales, la sepsis y la neumonía adquirida en la comunidad [5-7].

Si bien la presencia de eritroblastos circulantes es normal en neonatos, un recuento mayor del 40% es un factor pronóstico adverso en neonatos pretérmino de madres con preclampsia [8]. Además, se ha observado que es un factor adverso en los pacientes con sepsis [9] y en general en individuos hospitalizados [10].

Con respecto al leucograma, la incorporación de la citometría de flujo, ha permitido mejorar la exactitud y el alcance del recuento diferencial de leucocitos, hasta el punto de incluir el recuento de granulocitos inmaduros dentro del diferencial. Se ha observado que el recuento de granulocitos inmaduros es de utilidad para el diagnóstico y seguimiento de infecciones bacterianas, en especial, como como indicador temprano de sepsis en neonatos [11] y en individuos con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica [12].

Una de las aplicaciones más atractivas del hemograma automatizado es la posibilidad de detectar malaria mediante alarmas y gráficos de distribución celular, específicamente en los autoanalizadores Sysmex. A partir de alteraciones específicas en el citograma de leucocitos, como la seudoeosinofilia, la unión de las regiones de eosinófilos y neutrófilos, y la presencia de dobles poblaciones de eosinófilos y de neutrófilos, se sospecha la infección por malaria [13]. En Colombia, donde la malaria continúa como un problema de salud pública, la sospecha de malaria desde el hemograma, facilita tanto el diagnóstico como la instauración temprana del tratamiento.

En cuanto al plaquetograma, el parámetro más estudiado para su aplicación en enfermedades no hematológicas es un volumen medio plaquetario [14]. Un volumen medio plaquetario alto se correlaciona con la presencia de factores de riesgo cardiovascular [15] y con una prevalencia mayor de enfermedad arterial periférica [16]; además, es predictor de infarto agudo de miocardio en pacientes con dolor torácico agudo y está elevado durante el infarto agudo de miocardio [17]. Por otra parte, los pacientes con un volumen medio plaquetario mayor que 11,01 fL tienen mayor riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica [18].

 Si bien no se citan todas las aplicaciones del hemograma en enfermedades no hematológicas, los ejemplos mencionados reflejan el amplio espectro de utilidad clínica del hemograma, en especial en la infectología y la medicina cardiovascular. Se espera que con los futuros avances tecnológicos, el hemograma continúe como prueba pionera para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes, y que cada vez ofrezca más parámetros de utilidad clínica diversa, que vaya más allá del diagnóstico hematológico.

Finalmente, no sobra recordar que para garantizar la utilidad clínica del hemograma, los laboratorios clínicos deben velar por la calidad analítica de los resultados, mientras que los médicos deben propender por la mejor interpretación posible, a la luz del contexto clínico de cada paciente. 

 

“El cáncer de cuello uterino se puede prevenir y curar a un costo y riesgo bajos cuando el tamizaje para facilitar la detección oportuna de lesiones precursoras, está disponible junto con el diagnóstico apropiado, el tratamiento y seguimiento” (Organización Panamericana de la Salud)

Hace un par de años, llamamos la atención sobre la problemática no resuelta alrededor del diagnóstico y el tratamiento del cáncer de cuello uterino, como la “vergüenza del subdesarrollo”, en donde en vez de mejorar, la situación empeora cada vez más y Colombia continúa con altas tasas de morbilidad y mortalidad por cáncer de cuello uterino [1] y con fallas en la detección, el diagnóstico definitivo, el seguimiento y el tratamiento de las pacientes, tal como lo demuestran diversas investigaciones colombianas [2-7].

Cuando los programas de detección temprana de cáncer están tomando fuerza en el contexto mundial, se espera que la mortalidad por cáncer disminuya, ya que al detectar una neoplasia en sus fases iniciales, se confirmaría el diagnóstico, se tomaría la decisión terapéutica más acertada y se reduciría la tasa de progresión y de muerte. Parece ser que esta situación continúa como una utopía en Colombia, en donde se preconiza el control citológico para detectar una de las neoplasias que más afecta a la población femenina, pero las cifras reflejan que aún se está lejos de disminuir la mortalidad por este cáncer.

En el ámbito internacional, la implementación de programas de tamización (chequeo en mujeres asintomáticas) para cáncer de cuello uterino mediante la citología de cuello uterino, ha mostrado efectividad en la reducción de su incidencia y mortalidad. En países desarrollados, como Reino Unido, Australia y Estados Unidos, el tamizaje con citología ha significado una reducción de la mortalidad por esta causa, de más del 30% e incluso del 70% [8-10]. En Co- lombia, aunque la cobertura por citología es superior al 70% y en algunas regiones se evidencia una disminución de las tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino, persiste una gran brecha de inequidad en los grupos y las regiones más vulnerables, donde aún persisten bajas coberturas de tamizaje y elevadas cifras de mortalidad por este cáncer [11].

De acuerdo con GLOBOCAN 2008, en Colombia, el cáncer de cuello uterino es el segundo más frecuente en las mujeres, con una tasa de incidencia anual ajustada a la edad, de 21,5 por cien mil mujeres, y es la primera causa de muerte por cáncer en mujeres de 30 a 59 años, con una mortalidad anual ajustada a la edad de 10,0 por cien mil mujeres. En contraste, en Esta- dos Unidos, según datos de GLOBOCAN 2008, la tasa de incidencia anual ajustada a la edad fue de 5,7 por cien mil mujeres, y la tasa de mortalidad anual ajustada a la edad de 1,7 por cien mil mujeres [12]. Lo anterior, evidencia que la mortalidad por cáncer de cuello uterino en Colombia es aproximadamente seis veces superior que la de Estados Unidos, y refleja la falta de estrategias integradas para disminuir la mortalidad por esta neoplasia. Más preocupante aún, es que si en el país no se toma una medida extraordinaria, en el 2025 se esperarían 21 nuevos diagnósticos cada día y alrededor de 10 muertes diarias por esta causa [13].

La situación colombiana se puede explicar por múltiples factores, entre ellos las deficiencias en la cobertura en salud, y las fallas y diferencias en la calidad de la atención entre los regímenes de afiliación, aspectos relacionados con la prueba tamiz y deficiencias en el seguimiento de mujeres con lesiones neoplásicas, y el compromiso de las mujeres con el tamizaje.

En primer lugar, se ha observado que en las regiones donde hay mejor cobertura de la afiliación a servicios de salud, la mortalidad es más baja (alrededor de un 40%) con respecto a las regiones con menor cobertura [2], y en las mujeres sin ningún tipo de afiliación es menos frecuente que haya seguimiento médico por un resultado citológico anormal [14]. Además, las brechas en atención en salud entre el régimen subsidiado y contributivo, aunque se intentan subsanar poco a poco, también impactan negativamente en las estadísticas por mortalidad de cáncer de cuello uterino [2]. Es así, como Garcés Palacio y colaboradores describen que para el seguimiento de las mujeres con una citología anormal, no hay diferencia entre aquellas que no tienen afiliación alguna y aquellas que están en el régimen subsidiado, mientras que en las del régimen contributivo hay mayor probabilidad de seguimiento médico después de una citología anormal [14].

Wiesner y colaboradores, describen que en mujeres con hallazgo de lesiones intraepiteliales de alto grado o carcinomas infiltrantes, el 27% no tiene acceso a servicios de confirmación de diagnóstico y de tratamiento, y el 12% no reciben tratamiento alguno, debido a decisión o creencias de las mujeres o a problemas administrativos en el sistema de salud [6]. Las deficiencias descritas en el diagnóstico y en el seguimiento, por razones relacionadas con la afiliación y el acceso a los servicios en salud, demuestran que el sistema de salud colombiano no es un punto de apoyo para garantizar la salud sexual y reproductiva de las mujeres colombianas, sino que por el contrario, es una barrera.

Por otra parte, como se ha observado con otros problemas de salud pública, las políticas nacionales no están a la par con la realidad de la prestación de los servicios de salud en gran parte del territorio nacional. En 2003, el Ministerio de la Protección Social de la República de Colombia emitió la Política Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, y una de las metas es lograr una cobertura de la citología de cuello uterino en el 90% de la población objeto [15], cuando en hospitales municipales ni siquiera se cuenta con la infraestructura y con la capaci- tación permanente del personal.

Piñeros y colaboradores, del Instituto Nacional de Cancerología, evaluaron la cobertura de los programas de tamizaje para cáncer de cuello uterino y encontraron que para 2005 la cobertura en mujeres entre 25 y 69 años era de 76,5%, menor la cobertura en las mujeres no afiliadas y habitantes de áreas rurales [5]; lo anterior, evidencia que la meta propuesta no se ha cumplido. Es por ello, que el Gobierno Nacional debe redefinir sus políticas de salud para garantizar la cobertura de la citología vaginal a las poblaciones más vulnerables; no obstante, la cobertura de la prueba tamiz no garantiza la disminución de la mortalidad si no se toman las medidas necesarias para proporcionar el acceso a las pruebas confirmatorias y en especial, al tratamiento, que como se mencionó, no están disponibles para todas las mujeres con lesiones intraepiteliales de alto grado o carcinomas infiltrantes [6].

De igual forma, uno de los principios de la Política Nacional de Salud Sexual y Reproductiva es la calidad en la prestación de los servicios, y uno de sus objetivos específicos es “fortalecer la red de servicios del país, en relación con la oportunidad, la calidad y la integralidad de la atención en los eventos de salud sexual y reproductiva, mediante el mejoramiento de la infraestructura, la capacidad y el compromiso del recurso humano y la implementación de los sistemas de información” [15], que como se verá en el artículo de Tamayo Acevedo y colaboradores, en el presente número, no se cumple a cabalidad, por lo menos para los programas de detección del cáncer de cuello uterino en el Departamento de Antioquia [16], lo que coincide con investigaciones realizadas, como la de Weisner y colaboradores, en otros departamentos de Colombia [7].

Con respecto a la citología de cuello uterino, Wiesner y colaboradores evaluaron la calidad del estudio ofrecido en cuatro departamentos colombianos (Caldas, Tolima, Magdalena y Boyacá) y observaron inconsistencias en la lectura de las citologías, fallas en el reporte de resultados y pobre control de calidad de las pruebas [7], deficiencias que si no se corrigen, seguirán encabezando la lista de factores por los cuales no disminuye la mortalidad por cáncer de cuello uterino. En este sentido, es preocupante que no se vele por la calidad de la prueba tamiz, con la cual se espera la detección temprana de la neoplasia. Es por ello que nos preguntamos ¿Cuál es el compromiso de los profesionales del área de la salud que participan en las actividades de tamizaje y diagnóstico de cáncer de cuello uterino? ¿Será que estas deficiencias reflejan la falta de apoyo por parte de las administraciones locales, departamentales y nacio- nales, que si no proveen los insumos necesarios impactan negativamente en el diagnóstico acertado del cáncer de cuello uterino?

Otra de las posibles causas reveladas por investigadores colombianos, es que a pesar de realizarse la prueba tamiz, las mujeres no reclamen el resultado o no consulten al médico si el tamizaje citológico es anormal [2,14], en cuyo caso, se deben mejorar las estrategias de promoción en salud y prevención de la enfermedad para que las mujeres colombianas comprendan la importancia de consultar al médico si hay alguna anormalidad en el informe citológico. La detección del cáncer de cuello uterino y la educación en salud no deben ser actividades aisladas, puesto que la promoción en salud y la prevención de la enfermedad es una estrategia para impactar las altas tasas de mortalidad, y tanto las entidades prestadoras de servicios de salud, las instituciones prestadoras de servicios de salud y los profesionales que participan en la atención de las mujeres, no deben escatimar esfuerzos en la educación en salud de las mujeres.

Para finalizar, la problemática del cáncer de cuello uterino en las mujeres colombianas demuestra una vez más que la cobertura en salud, la oportunidad en la prestación de los servicios de salud y las fallas en la calidad de los mismos siguen siendo una limitante para que los programas de salud y las políticas nacionales de salud sean exitosos. Además, si la prevención, la detección, el tratamiento del cáncer de cuello uterino y la educación no se reestructuran nuevamente como un programa de carácter nacional, se seguirán ofreciendo servicios inarticulados, con deficiencias en la cobertura y, más preocupante aun, en la calidad, y con el pasar del tiempo, el cáncer de cuello uterino seguirá encabezando las listas de causas de muerte de las mujeres colombianas, cuando países desarrollados como Australia y los norteamericanos, son los que tienen las tasas más bajas de incidencia y de mortalidad [12]. ¿Hasta cuándo habrá que esperar o qué deberá pasar para ponernos al día frente a esta vergonzosa situación? ¿Será este problema un reflejo de todas las fallas del sistema de salud colombiano? 

 

La hepatitis B es una infección viral que afecta directamente el hígado, evoluciona como una enfermedad aguda o crónica y tiene un alto riesgo de muerte a causa de cirrosis y sus descompensaciones, entre ellas, el carcinoma hepatocelular. Si se tiene en cuenta que su trasmisión ocurre por el contagio con sangre u otros líquidos corporales de una persona infectada, es el personal de la salud una población de alto riesgo, especialmente por su ocupación, sin dejar de un lado los aspectos inherentes a la condición de seres sociales. Se enmarca entonces el virus de la hepatitis B como un importante riesgo laboral para los profesionales sanitarios.

El virus de la hepatitis B tiene entre 50 y 100 veces más capacidad de infectar que el virus de la inmunodeficiencia humana. Lo anterior, explica por qué en el mundo hay aproximadamente 2.000 millones de personas infectadas por el virus y unas 600.000 mueren cada año como consecuencia de la hepatitis B. Esta infección es prevenible con la vacuna que se emplea actualmente, la cual es segura, eficaz y se encuentra disponible desde 1982; ésta tiene una eficacia del 95% para la prevención de la infección por el virus de la hepatitis B y las consecuencias crónicas de la misma. El carcinoma hepatocelular relacionado con la infección por el virus de la hepatitis B es una de las tres primeras causas de cáncer en el hombre. Si se fuese justo, se podría decir que esta fue la primera vacuna contra uno de los principales cánceres humanos.

Diferente a lo que sucede con el virus de la inmunodeficiencia humana, el virus de la hepatitis B puede sobrevivir fuera del organismo durante siete días como mínimo, y en ese lapso todavía puede causar infección si penetra en el organismo de una persona sin anticuerpos protectores. Se debe recordar, con base en lo anterior, que los modos de trasmisión más frecuentes en los países en desarrollo son la vía perinatal, las infecciones en la primera infancia, la utilización de inyecciones sin control sanitario adecuado, las transfusiones con sangre contaminada y las relaciones sexuales de alto riesgo sin protección. Estos mecanismos de transmisión difieren de las de los países desarrollados, en donde las características de la transmisión son distintas y la mayoría de las infecciones ocurren entre adultos jóvenes, ya sea por contacto sexual o uso de drogas inyectables. Debido a que la probabilidad de que la infección por el virus de la hepatitis B se vuelva crónica dependiedo de la edad a la que se adquiera, el mayor riesgo corresponde a los niños pequeños, y un 90% de los lactantes infectados en el primer año de vida sufren infección crónica, mientras que el 30% al 50% de los niños infectados entre el año y los cuatro años desarrollan infección crónica. Son por eso, los recién nacidos, un objetivo evidente para la vacunación.

Dado que un 25% de los adultos con infección crónica adquirida en la infancia mueren de cirrosis o cáncer hepático relacionados con el virus de la hepatitis B y aunque un 90% de los adultos sanos infectados se recuperan y se ven completamente libres del virus en un plazo de seis meses, son los adultos otro objetivo para la vacunación. No se puede olvidar entonces que el carcinoma hepatocelular es una enfermedad grave y de mortalidad elevada; además, aparece a edades en que los pacientes son muy productivos y tienen responsabilidades sociales y familiares. Por ello, en los países en vía de de desarrollo como Colombia, la mayoría de los pacientes con carcinoma hepatocelular mueren a los pocos meses del diagnóstico. Ha surgido como alternativa de manejo el trasplante de hígado para pacientes con cirrosis, insuficiencia hepática aguda o carcinoma hepatocelular, de ahí que la vacunación contra la hepatitis B sea el pilar de la prevención de dicha enfermedad.

Se recomienda que la vacuna se administre a todos los lactantes de las zonas donde es frecuente la transmisión del virus de la madre al niño y la primera dosis se debe administrar lo antes posible después del nacimiento; en las demás regiones se debe vacunar a todos los niños y adolescentes menores de 18 años que no hayan sido vacunados con anterioridad. Las otras poblaciones objetivo de la vacunación son las personas con comportamientos sexuales de alto riesgo, las parejas y los contactos domésticos de las personas infectadas, los consumidores de drogas intravenosas, los pacientes que necesitan transfusiones frecuentes de sangre o hemo-derivados, los receptores de trasplantes de órganos sólidos, los individuos con riesgo laboral de infección por el virus de la hepatitis B, como lo es el personal sanitario, y viajeros internacionales que se trasladan a países con altas tasas de infección por este virus.

La vacuna tiene una notable seguridad y eficacia. En muchos países en los que entre un 8% y un 15% de los niños se infectaban de forma crónica con el virus de la hepatitis B, la vacunación ha reducido las tasas de infección crónica entre los niños vacunados a menos del 1%. Todo esto, motiva entonces a seguir los procesos de sensibilización para que se insista en la promoción y la prevención como parte fundamental del manejo de la infección por el virus de la hepatitis B, de ahí el artículo que se publica en este número, el cual cumple con las normas metodológicas de una buena investigación, aporta de manera importante al conocimiento y ayuda a que los profesionales sanitarios vigilen objetivamente la eficacia de sus vacunas, ya que es una población de riesgo en constante exposición al virus de la hepatitis B. 

 

Es bien sabido que el dengue es la enfermedad viral transmitida por artrópodos de mayor importancia en el mundo. Aunque la presencia de esta enfermedad está ligada a la distribución del mosquito vector Aedes aegypti en regiones tropicales y subtropicales, múltiples factores relacionados con el virus dengue (como la diversidad genética), con el huésped (como el crecimiento de la población, la rápida urbanización y el incremento en los viajes) y con el vector (como el efecto sobre el ciclo de vida por el cambio climático) hacen que exista un temor creciente a que otras zonas geográficas, hasta el momento libres de dengue, se puedan ver afectadas.

Teniendo en cuenta que hasta el momento no existe una vacuna licenciada que se pueda usar en humanos para prevenir la enfermedad, alrededor de la tercera parte de la población mundial está en riesgo de infectarse con el agente viral responsable de ella. Adicionalmente, tampoco existe un tratamiento antiviral específico, por lo que los pacientes infectados se deben tratar con terapia de soporte, únicamente para controlar los síntomas de la enfermedad. Finalmente, aunque existen estrategias para controlar el vector desde hace varias décadas, hoy en día estas no son del todo efectivas debido a los mecanismos de resistencia que ha generado el mosquito. Por ello, la Organización Mundial de la Salud estableció, desde el 2007, una agenda de prioridades de investigación enfocadas en el desarrollo de estudios para mejorar el diagnóstico, el tratamiento, la prevención y el control de la enfermedad. Esta estrategia pretende converger la investigación aplicada y básica, generando como fin último beneficios tangibles a mediano plazo para las personas que residen en países en donde el dengue es endémico.

Colombia no ha sido ajena a esta realidad y es así como se observa que en los últimos años la mayoría de grupos de investigación han dirigido sus esfuerzos a investigaciones que desde un enfoque básico, pretenden aportar a la solución de alguno de los problemas identificados en el estudio del dengue. Sería imposible referenciar todos esos estudios en esta editorial, pues durante los últimos cinco años se han publicado más de 70 artículos por investigadores colombianos; estos artículos derivan de proyectos de investigación realizados en nuestro país, la mayoría de ellos basados en las directrices de la Organización Mundial de la Salud.

De manera general, se pueden mencionar los estudios en el área del diagnóstico, en los cuales se compara la especificidad y la sensibilidad de las nuevas pruebas comerciales de laboratorio [1] o se identifica criterios que puedan ser utilizados en el diagnóstico clínico [2, 3]. También se pueden mencionar los estudios relacionados con el vector, Aedes aegypti; algunos de estos estudios se han enfocado en determinar el comportamiento del mosquito en áreas urbanas [4] o en evaluar la resistencia a insecticidas generada en poblaciones de diferentes zonas del país [5], incluso se están evaluando en el laboratorio nuevas estrategias de control para los mosquitos que han generado resistencia [6]. Finalmente, en el área del tratamiento se pueden mencionar los estudios que han evaluado en modelos celulares el potencial antiviral de productos naturales [7] o de medicamentos ya licenciados [8], con miras a identificar un compuesto que pueda ser utilizado en la población afectada. Incluso, en esta misma área se han realizado ensayos clínicos para la evaluación de medicamentos en población infantil con resultados promisorios [9].

Es importante recalcar que la gran mayoría de estos trabajos se han realizado gracias al apoyo financiero del Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Investigación COLCIENCIAS, el cual dentro de su programa de Investigación en Salud apoya proyectos de alta calidad científica enmarcados dentro del área temática “enfermedades transmitidas por vectores”, como el dengue. Adicionalmente, es importante enfatizar que será necesario continuar con los esfuerzos encaminados a acortar la brecha entre la investigación básica que se realiza en los laboratorios de Colombia, con la investigación aplicada que pueda ser puesta al servicio de la población afectada. Para ello, es importante crear redes de trabajo entre los diferentes grupos de investigación colombianos, fortalecer las ya existentes y estrechar lazos con nuevos sectores, como las entidades prestadoras de servicio de salud y la comunidad en general. Todo esto contribuirá de manera definitiva a que la investigación básica sea llevada a la ciencia aplicada, lo que sin duda beneficiará en última instancia a la población en riesgo que habita en zonas endémicas. 

 

“La principal meta de la educación es crear hombres capaces de hacer cosas nuevas y no simplemente de repetir lo que han hecho otras generaciones: hombres creadores, inventores y descubridores. La segunda meta de la educación es formar mentes que puedan ser críticas, que puedan verificar y no aceptar todo lo que se les ofrece.”

(Jean Piaget (1896-1980), psicólogo y pedagogo suizo, autor de la teoría sobre la naturaleza del conocimiento)

Medicina & Laboratorio es el órgano escrito de un Programa de Educación Medica Continua Certificada que nació en abril de 1982 como una necesidad de un programa de educación orientado al manejo adecuado de las pruebas de laboratorio, en particular de sus indicaciones e interpretación en el contexto clínico de un paciente, en el Laboratorio Clínico Hematológico, dirigido a los médicos usuarios de sus servicios para el manejo de sus pacientes. El programa rápidamente desbordó los objetivos y en asocio con la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, la Sociedad Colombiana de Patología Clínica y la Editora Médica Colombiana (Edimeco), se constituyó como un programa de extensión del Alma Mater, dirigido, de un lado, a los médicos y odontólogos que utilizan los recursos de diagnóstico en su actividad diaria, y del otro lado a bacteriólogos y profesiones afines, quienes están encargados de velar para que el desarrollo tecnológico se incorpore a la comunidad científica con pertinencia, eficiencia y con los más estrictos controles de calidad.

Medicina & Laboratorio fue indexada en el Sistema de Indexación y Homologación de Revistas Especializadas, Publindex, de Colciencias en la categoría C a partir del año 2009. Para satisfacción del programa, a partir del año 2011, Colciencias ha reclasificado la publicación a la categoría B, poniéndola a la altura de las principales publicaciones médicas a nivel nacional, como resultado de la evaluación de indicadores como calidad científica, calidad editorial, estabilidad y visibilidad, entre otras características que día a día consolida nuestra publicación.

Para muestra, algunos de los indicadores más importantes de la publicación:

Calidad científica: es evaluada, artículo por artículo, por los lectores, habiendo alcanzado una calificación para el periodo correspondiente al año 2011 de cuatro sesenta y tres (4,63), sobre una calificación máxima de cinco (5,00). Muchos de sus módulos (artículos) se han vuelto material de consulta obligado en pregrado y posgrado de medicina, y áreas afines al laboratorio clínico;

Calidad editorial: fue evaluada en la totalidad de los artículos; para el periodo correspondiente al año 2011 la calificación fue de cuatro setenta y uno (4,71) sobre una calificación máxima de cinco (5,00), calidad que el lector podrá evidenciar en el ejemplar que tiene en sus manos;

Estabilidad: a partir de 2006, una vez superadas las dificultades por las cuales atravesaron la mayoría de los proyectos de este tipo, Medicina & Laboratorio llega regularmente a 4.000 suscriptores cada dos meses;

Visibilidad: además de la indexación en Colciencias, Medicina & Laboratorio está in- dexada en el Índice Médico Latinoamericano (Lilacs), en Medigraphic Literatura Biomédica, y en Periódica. Con el respaldo académico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia y de la Sociedad Colombiana de Patología Clínica, a la fecha, la publicación ha entregado más de 4,8 millones de horas de capacitación a distancia a la comunidad médica y a los profesionales afines al laboratorio clínico. Medicina & Laboratorio está presente en 138 bibliotecas médicas, diseminadas a lo largo y ancho del territorio nacional, a donde son remitidas sin costo alguno.

Además de lo anterior, Medicina & Laboratorio hace presencia como un programa de extensión de la Universidad de Antioquia en 105 municipios del departamento de Antioquia, en 29 capitales, y adicionalmente, en 445 municipios del resto del país, entre ellos municipios tan distantes, abandonados y posiblemente desconocidos para la mayoría de los lectores, como Guican, Firavitova, Iza, Macanal, Pachavita y Tibaná, en el departamento de Boyacá; Florencia, San Vicente del Caguán y Valparaíso, en el departamento de Caquetá; Aguazul, Hato Corozal, Paz de Ariporo, y Tauramena, en el departamento del Casanare; Caloto, Miranda, Timbío y Tunia y en el departamento del Cauca; Gamarra, Chirigüaní y Codazzi, en el departamento del Cesar; San Bernardo del Viento y Valencia, en el departamento de Córdoba; Bagadó, Carmen de Atrato, Condoto, Itsmina y San José de Tadó, en el departamento del Chocó; Albania, Baranoa, Dibulla, Fonseca y San Juan del César, en el departamento de la Guajira; Arigüaní, Chivolo, Guamal, Pivijay y Santa Ana, en el departamento del Magdalena; Acacías, Cumaral, Granada, Restrepo y San Martín, en el departamento del Meta; y, La Hormiga, Orito y Sibundoy, en el departamento del Putumayo, sólo para enumerar algunos de ellos. Medicina & Laboratorio continúa aumentando la cobertura y la presencia de la Universidad hasta en las regiones más remotas y olvidadas de nuestra geografía, y no hay duda que esta presencia es de las más importantes que se ha logrado en la historia académica de Colombia respecto a otros programas de educación a distancia.

Es claro que el logro alcanzado con la nueva indexación en Colciencias no se debe entender como un punto de llegada, ni constituye una meta en sí misma, sino que, es un gran compromiso y un gran desafío en la búsqueda de la excelencia como el resultado de un proceso de mejoramiento constante. Este logro no se hubiese alcanzado sin el apoyo y el compromiso, de un lado de las directivas de la Universidad de Antioquia y en particular de su Facultad de Medicina, de la Sociedad Colombiana de Patología Clínica, del Comité Editorial, del Comité Científico, de los autores y del personal de la Editora Médica Colombiana, Edimeco, y sobre todo de los médicos, los bacteriólogos y las instituciones que han participado de una u otra manera en este proyecto. 

 

En 1983, cuando Warren y Marshall [2] demostraron que la cavidad gástrica podía ser coloni- zada por bacterias y que la bacteria por ellos descubierta, Helicobacter pylori, era responsable de la mayoría de las enfermedades del estómago, incluidas la gastritis y las enfermedades malignas, estas enfermedades pasaron de la cronicidad, la alta morbilidad y mortalidad, a ser una enfermedad infecciosa, fácilmente curable con antibióticos, dejando planteadas las bases para la prevención del cáncer gástrico.

De acuerdo con GLOBOCAN 2008, el cáncer de estómago es el cuarto cáncer más frecuente en hombres y el quinto en mujeres en todo el mundo, con una incidencia de 988.602 casos y una mortalidad de 737.419 individuos [3, 4]. Las incidencias más altas corresponden al este asiático, al este de Europa y a Sur América, mientras que las incidencias más bajas corresponden a Norte América y a gran parte del continente africano por el denominado “enigma africano”. De acuerdo con el mismo organismo, en Colombia, el cáncer de estómago es la primera causa de muerte por cáncer, con un estimado de 5.073 muertes anuales, lo cual significa que en promedio ocurren 13,9 muertes diarias, seguido del cáncer de pulmón con 4.180 muertes, del cáncer de próstata con 2.482 muertes, del cáncer de cuello uterino con 2,154 muertes y del cáncer de mama con 2.120 muertes anuales [5]. La magnitud del problema que representa el cáncer gástrico en el país refleja el retraso que hay en la implementación de estrategias para la disminución de sus tasas de morbimortalidad, como lo es la identificación rápida y el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori y las mejoras ambientales que se deben introducir.

Cuando se sabe que uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo del cáncer gástrico es la infección por Helicobacter pylori y que la erradicación de ésta es costo-eficiente a largo plazo, no sólo en lo relacionado con las enfermedades malignas, sino con las enfermedades no malignas del estómago, y cuando se dispone de la tecnología adecuada para su diagnóstico y para su tratamiento oportuno a costos razonables, el país está en mora de abordar el problema desde las altas esferas del Estado, con el apoyo de la comunidad científica y no científica, como también está en mora de tomar una actitud positiva y enfrentar desde ahora esta infección como la única manera de reducir las tasas de morbilidad y de mortalidad por cáncer gástrico [6, 7].

Por lo anterior, se han implementado estrategias internacionales que procuran la disminución de la incidencia de cáncer gástrico y demás enfermedades asociadas con la infección por Helicobacter pylori, a partir de la erradicación de la bacteria. En este sentido, la guía del Pacífico Asiático para la prevención del cáncer gástrico [8], la guía para el manejo de la infección por Helicobacter pylori en Japón [9], el grupo canadiense de estudio de Helicobacter [10] y el Consenso de Maastricht IV [11], reconocen en general la importancia de esta bacteria en la etiología del cáncer gástrico, la erradicación de la infección como una estrategia para reducir el riesgo de esta neoplasia y como una estrategia quimio-preventiva en los pacientes sin avance de las lesiones pre-cancerosas, y también reconocen la costo-efectividad del tratamiento en las poblaciones de alto riesgo.

Además, si se tiene en cuenta la historia natural del cáncer gástrico, el cual tiene una evolución de décadas partiendo de la infección con Helicobacter pylori, el desarrollo posterior de la gastritis, de la metaplasia intestinal y de las lesiones pre-neoplásicas, hasta la proliferación tumoral, la evaluación y la erradicación de la infección por Helicobacter pylori se debe realizar una o dos décadas antes que los pacientes alcancen la edad en la cual se presenta el cáncer gástrico; es decir, el diagnóstico y la erradicación se deben realizar idealmente en los adolescentes y en los adultos jóvenes, de forma que disminuya el riesgo de progresión y de desarrollo de las lesiones pre-neoplásicas [8, 12-14].

Por ello, es imprescindible el compromiso gubernamental, en especial en aquellos países con alto riesgo para cáncer gástrico, como Colombia, para la reducción de la prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en la población general mediante (1) el reconocimiento de la infección por Helicobacter pylori como un problema de salud pública, como ya lo han hecho países como Japón [15] y recientemente ratificado en el Consenso de Maastricht IV [11]; (2) la implementación de medidas sociales dirigidas al mejoramiento de las condiciones socioeconómicas, al fortalecimiento de las estrategias de saneamiento ambiental y a la distribución de agua potable a todos los hogares; (3) el diagnóstico temprano de la infección mediante pruebas altamente sensibles y específicas para garantizar la identificación de todos los casos; y (4) el tratamiento con antibióticos de todos los casos positivos como el mecanismo más efectivo para reducir las tasas de infección por esta bacteria y por lo tanto, para reducir la frecuencia de cáncer gástrico en la población colombiana.

La inclusión de la prueba de aliento con urea marcada con carbono 13 para Helicobacter pylori dentro del Plan Obligatorio de Salud, POS, del Sistema de Seguridad Social [16], es el primer paso para que en Colombia se logre, como mínimo, la disminución de la infección por Helicobacter pylori, ya que esta prueba permitirá la tamización de la población colombiana y el abordaje terapéutico de la infección, idealmente antes que se desarrollen las lesiones pre-neoplásicas en el epitelio gástrico, y así la erradicación de esta bacteria patógena sea una estrategia costo-eficiente para la disminución del impacto social, económico y de salud que tiene la morbimortalidad por cáncer de estómago en la población colombiana. 

 

En el mundo se presentan alrededor de 250.000 casos nuevos de lepra cada año. Esta enfermedad milenaria ha puesto en vilo a La Organización Mundial de Salud (OMS), la cual se había propuesto para el año 2000 erradicarla; como no fue posible, se postergó para el año 2005, posteriormente para el 2010 y en la actualidad para el 2015, dentro del proyecto Salud para Todos. A pesar de la disminución del número de enfermos diagnosticados por año, la lepra representa en la actualidad un problema de salud pública y todavía quedan focos muy endémicos en países como Angola, Brasil, India, Madagascar, Mozambique, Nepal, República Centroafricana, República Democrática del Congo y República Unida de Tanzania. Es así como la 62a Asamblea General de la Asociación Médica Mundial, realizada en Montevideo, Uruguay, en octubre de 2011, “Recomienda a los centros de investigación que deben reconocer la lepra como un problema de salud pública importante y deben continuar la investigación de esta enfermedad, ya que todavía existen vacíos en sus mecanismos patofisiológicos; las escuelas de medicina, en especial en países con alta prevalencia de esta enfermedad, deben destacar la importancia de la lepra en sus currículos”.

Colombia no es ajena a esta situación; de acuerdo con cifras del Instituto Nacional de Salud, durante el año 2011 se registraron 361 casos: 294 casos nuevos y 67 reincidentes. Si bien es cierto que el uso de medicamentos combinados ha disminuido la incidencia y el pronóstico de la lepra y de sus temibles complicaciones, se sabe que existe un número grande de casos nuevos diagnosticados. La lepra es una enfermedad curable que después de iniciado el tratamiento se interrumpe la cadena de transmisión, pero si se deja avanzar sin diagnóstico, deforma, incapacita y genera rechazo social.

Dentro de los grandes retos que se tienen, se incluye la detección del 100% de los casos y alcanzar un grado de discapacidad de cero; por lo tanto, es necesario realizar un abordaje desde distintos sectores (entre ellos, el sector salud) para contribuir al mejoramiento de las condiciones de vida de los pacientes con esta enfermedad.