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Miércoles, 14 Agosto 2013 03:20

Derrame pleural

Resumen: el derrame pleural se define como la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural; no es una enfermedad, es el resultado del desequilibrio entre la formación y la reabsorción del líquido como manifestación de alguna condición que incluso puede amenazar la vida del paciente. Es una entidad a la cual el clínico se ve enfrentado con frecuencia, la mayoría de las veces es secundaria a enfermedad pleural o pulmonar, pero puede también ser causada por enfermedades extrapulmonares, sistémicas o neoplásicas (bien sea primarias o metastásicas). Se puede manifestar de manera rápida o insidiosa, con sintomatología diversa dependiendo de la cantidad de líquido y su naturaleza; su presentación puede variar desde el individuo asintomático por completo o con sólo dolor pleurítico, hasta la insuficiencia respiratoria aguda por acumulación rápida de líquido y alteración del intercambio gaseoso. La historia clínica y el examen físico son claves para abordar a un paciente con derrame pleural. El adecuado enfoque depende de las características del líquido y su diferenciación entre exudado y trasudado, lo cual ayuda no sólo a minimizar costos, sino también a disminuir las posibilidades diagnósticas y proporcionar una terapéutica adecuada.

 

Publicado en Clinica y Laboratorio

Apéndice 2 (Continuación).

Medios, reactivos y control de calidad

Medios de transporte y almacenamiento

Medio de Cary Blair, medio de Amies y medio de Stuarts

Prepare cada uno de estos medios de transporte de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Nota: hay disponibles comercialmente varias formulaciones de Cary-Blair; algunas requieren la adición de cloruro de calcio y otras no. También se pueden preparar estos medios a partir de ingredientes individuales; sin embargo, es muy difícil hacer bien el control de calidad de los lotes, y es por eso que este manual recomienda obtenerlos de un suministrador.

Una vez preparado, el medio de Cary-Blair se debe dispensar en contenedores con suficiente volumen, de manera que el hisopo quede cubierto, por lo menos, por 4 cm de medio. Por ejemplo, las cantidades de 5 a 6 mL de este medio, se deben dispensar en tubos de tapas de rosca de 13x100 mm. Con la tapa aflojada, esterilice el medio por vapor (no por autoclave) a 100°C durante 15 minutos. Después de la esterilización ajuste las tapas y conserve el medio a 15°C–30°C.

Estos medios son muy estables y se conservan en contenedores bien cerrados y sellados en un lugar oscuro y fresco de manera que no se sequen. De esta manera, se pueden utilizar hasta en 1 año mientras no pierda volumen ni contaminación visible (por ejemplo, objetos extraños o crecimiento bacteriano), o se observe algún cambio de color. El medio preparado de Amies, que ha sido almacenado por más de 9 meses, en cualquier forma, debe ser expuesto al vapor y al carbón resuspendido antes de utilizarse.

Medio de huevos de Dorset (HD)

El medio de huevos de Dorset (HD) es una buena opción para que los aislamientos de S. pneumoniae sobrevivan por largo término (hasta 44 días), los de H. influenzae (hasta 21 días) y los de N. meningitidis (hasta 21 días) a temperatura ambiente. La fórmula de este medio incluye la salina fisiológica (normal) y los huevos de gallina enteros.

a)  Combine la solución salina estéril al 0,85% (normal), con los huevos de gallina enteros batidos en una proporción de 1:3.

b)  Espese (coagule) la mezcla en un condensador eléctrico a 80°C durante 60 minutos.

Solución de Greaves

La solución de Greaves puede utilizarse en el proceso de preparación de los aislamientos para conservación por congelación, como se describe en el apéndice 11 de este manual. La fórmula para este medio es:

 

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Introducción

La toxoplasmosis congénita puede llevar a serias consecuencias en el desarrollo neurológico y en la salud visual del niño y es, en la mayoría de casos, el resultado de una infección primaria en una mujer inmunocompetente que se encuentre embarazada. El médico responsable del control prenatal requiere, entonces, de unas guías de manejo que le permitan establecer, de acuerdo con la mejor evidencia posible, el riesgo de una mujer en gestación, asesorar, prevenir y tomar decisiones importantes sobre:

1. La indicación de la realización de pruebas de laboratorio para el diagnóstico de infección primaria;

2. La diferenciación entre infección primaria e infección anterior a la gestación y, en el mejor de los casos, poder precisar la fecha de infección, o datación;

3. Asesorar a los padres sobre el riesgo de infección según la datación de la infección;

4. La realización de pruebas complementarias, tales como amniocentesis y ecografía de tercer nivel;

5. Inicio de profilaxis con espiramicina o pirimetamina-sulfonamidas.

Además de la toma de decisiones en la consulta individual, en Colombia es necesario establecer un consenso sobre la indicación de las pruebas de tamización universal prenatal y neonatal y la relación costo-beneficio. Los responsables de tomar decisiones sobre programas de salud pública requieren determinar si un programa de tamización prenatal o neonatal está indicado 

 

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Apéndice 1. Prácticas de seguridad estándar  en el laboratorio de microbiología

Los laboratoristas que trabajan con agentes infecciosos pueden adquirir infecciones en el laboratorio, como resultado de accidentes o incidentes no reconocidos. El grado de riesgo depende sobre todo de la virulencia del agente biológico en cuestión y de la resistencia del huésped. En el laboratorio, las infecciones se adquieren por ingestión, inhalación o introducción de microorganismos en los tejidos de manera inadvertida. Los laboratoristas que realizan pruebas con cepas de Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae están relativamente a salvo. Sin embargo, los que trabajan con aerosoles de Neisseria meningitidis tienen un riesgo mayor de adquirir una infección meningocóccica. El riesgo asociado con agentes patógenos entéricos, tales como Shigella, Vibrio o Salmonella, es la ingestión accidental. Las prácticas en el Gabinete de Bioseguridad Nivel 2 (GBN-2 o [BSL-2 en inglés]) son apropiadas para el trabajo con estos agentes, que presentan un peligro moderado para el personal y el ambiente. En relación con el personal de laboratorio que trabaja en instalaciones de GBN-2, se han establecido los siguientes:

- El personal de laboratorio debe recibir adiestramiento específico en cuanto al manejo de los agentes patógenos y estar dirigido por científicos competentes.

- El acceso al laboratorio tiene que ser limitado en horas de trabajo.

- Deben tomarse precauciones extremas con respecto a los objetos afilados contaminados.

- El personal que realiza ciertos procedimientos que requieren la creación de aerosoles infecciosos o salpicaduras tiene que utilizar equipo y ropa de protección adecuados.

Prácticas estándar de seguridad microbiológica

Los siguientes lineamientos de seguridad se deben poner en práctica en todos los laboratorios de microbiología, independientemente del nivel de bioseguridad.

Acceso limitado al laboratorio

El acceso al laboratorio debe estar limitado, independientemente del tipo de laboratorio de que se trate. Aunque ocurre con más frecuencia en los laboratorios clínicos, a veces hay personas que no trabajan en el laboratorio que intentan entrar para ver el resultado de alguna prueba.

Los símbolos o etiquetas de bioseguridad deben colocarse cerca de todas las puertas del laboratorio y en todos los equipos de trabajo (por ejemplo, incubadoras, campanas, refrigeradores y congeladores). Se prohíbe el ingreso de niños menores de 12 años de edad y mascotas en las áreas de laboratorio. Todos los laboratorios deben quedar cerrados con llave fuera de horas de trabajo. Además, todos los congeladores y refrigeradores ubicados en los corredores deben quedar cerrados con llave.

 

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CAPÍTULO VII. Salmonella serotipo Typhi

La bacteria Salmonella serotipo Typhi (S. Typhi), agente etiológico de la fiebre tifoidea, causa alrededor de 16,6 millones de casos y 600.000 muertes al año en todo el mundo. Los serotipos “paratifoídicos” de Salmonella causan un síndrome similar a la fiebre tifoidea. Los aislamientos de los serotipos paratifoídicos (por ejemplo, S. Paratyphi A, S. Paratyphi B y S. Paratyphi C) son mucho menos frecuentes que los de S. Typhi. En raras ocasiones, otros serotipos de Salmonella, como S. Enteritidis, pueden también causar “fiebre entérica”. Como otros patógenos entéricos, las infecciones por S. Typhi se transmiten por los alimentos y el agua contaminados con heces de personas con infección aguda, excretores persistentes o portadores crónicos asintomáticos. El ser humano es el único huésped de S. Typhi; no hay reservorios ambientales.

El tratamiento eficaz con antimicrobianos reduce la morbilidad y la mortalidad por fiebre tifoidea. Sin tratamiento, la enfermedad puede durar de 3 a 4 semanas y las tasas de mortalidad pueden exceder 10%. Con tratamiento apropiado, los síntomas clínicos desaparecen en unos pocos días, la fiebre, a los cinco días y la mortalidad se reduce aproximadamente a 1%. La recaída es como la misma enfermedad pero de menor gravedad, y se presenta en 10% a 20% de los pacientes con fiebre tifoidea, por lo regular después de un período de 1 a 2 semanas sin fiebre. Puede haber recaídas a pesar del tratamiento con antimicrobianos.

Las cepas de S. Typhi se aislan con mayor frecuencia de la sangre durante la primera semana de la enfermedad, pero también pueden encontrarse durante la segunda y tercera semanas, la primera semana de tratamiento con antimicrobianos y durante las recaídas clínicas. Los cultivos fecales son positivos en aproximadamente la mitad de los casos durante la primera semana con fiebre, pero el mayor número de cultivos positivos se obtiene en la segunda y tercera semanas de la enfermedad. Los cultivos de médula ósea son frecuentemente positivos (90% de los casos) y es más probable encontrar en ellos S. Typhi que en cultivos de cualquier otro sitio, especialmente cuando el paciente ya ha recibido tratamiento antimicrobiano. El microorganismo también puede aislarse de aspirado duodenal, roséolas y menos frecuentemente (aproximadamente en 25% de los casos) de cultivos de orina.

En la fiebre tifoidea, la respuesta serológica a los antígenos O, H y Vi normalmente surge al final de la primera semana de enfermedad. La prueba de Widal, que mide respuestas de anticuerpos a los antígenos H y O, puede sugerir el diagnóstico, pero los resultados no son definitivos y tienen que ser interpretados con cuidado, porque los títulos de anticuerpos también pueden haber aumentado en respuesta a varias otras infecciones. Los títulos altos en muestras de sueros únicas de adultos que viven en áreas endémicas de la enfermedad tienen poco valor diagnóstico. Aun cuando se usen sueros pareados, los resultados deben interpretarse a la luz de la historia previa de inmunización y de enfermedad del paciente, etapa de la enfermedad en la que se obtuvo la primera muestra de suero, administración anterior de tratamiento con antimicrobianos y los reactivos usados.

Actualmente, hay al menos dos vacunas efectivas disponibles contra la tifoidea, que han recibido recientemente licencia de uso en los Estados Unidos. La vacuna oral viva atenuada (para niños de 6 años de edad y mayores) y la vacuna parenteral (inyectable) de polisacárido capsular (para niños de 2 años de edad y mayores). Ambas vacunas tienen una eficacia de 50% a 80% 

 

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CAPÍTULO VI. Neisseria gonorrhoeae

Las cepas de Neisseria gonorrhoeae, también conocida comúnmente como “gonococo” o “GC”, causan unos 62 millones de casos de gonorrea al año en todo el mundo [Gerbase y cols. 1998]. Trasmitidas por contacto sexual, las cepas de N. gonorrhoeae pueden infectar las superficies mucosas urogenitales (cuello del útero, uretra, recto) y la oro y nasofaringe (garganta), causando infecciones sintomáticas o asintomáticas. El gonococo es siempre patógeno. Sin tratar, la gonorrea es la principal causa de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), infertilidad tubaria, embarazo ectópico, dolor pélvico crónico e infección gonocócica diseminada (IGD). La probabilidad de coinfección con otras infecciones de transmisión sexual (ITS) puede ser alta en algunos grupos de pacientes. Los recién nacidos pueden adquirir infección gonocócica de la conjuntiva durante el nacimiento. El diagnóstico de gonorrea en niños y jóvenes frecuentemente se asocia con acusaciones de abuso sexual. No se ha documentado la transmisión por contacto humano, excepto el sexual, ni por fómites. Los estudios epidemiológicos muestran que las infecciones gonocócicas facilitan la transmisión del VIH [Fleming y Wasserheit 1999]. Las cefalosporinas de amplio espectro, las fluoroquinolonas y la espectinomicina se reconocen como los antibióticos más efectivos para el tratamiento de la gonorrea en la mayoría de los países del mundo.

La resistencia de las cepas de N. gonorrhoeae es la valla más grande a superar en el control de la gonorrea. Las cepas de gonococo pueden ser resistentes a las penicilinas, tetraciclinas, espectinomicina y, más recientemente, a las fluoroquinolonas (ciprofloxacino y ofloxacino) y al macrólido azitromicina [Handsfield 1994; Knapp y cols. 1997; Young y cols. 1997; CDC 1999]. La resistencia a las penicilinas y tetraciclinas es conferida por mecanismos cromosómicos o mediados por plásmidos. La resistencia a la espectinomicina, fluoroquinolonas y azitromicina está mediada por cromosomas, y ciertos tipos de mutaciones cromosómicas pueden contribuir a la resistencia simultánea a varias clases de antibióticos.

Los agentes usados para el tratamiento de infecciones bacterianas, incluidas las ITS coinfectantes, pueden seleccionar cepas resistentes de N. gonorrhoeae. Por ejemplo, una dosis de 1 gramo de azitromicina es suficiente para tratar infecciones por C. trachomatis y H. ducreyi; sin embargo, esta dosis es insuficiente para tratar infecciones por N. gonorrhoeae, y puede resultar en la selección incidental y diseminación de cepas resistentes de gonococos. Al momento de escribir este manual, las cefalosporinas de amplio espectro (ceftriaxona, cefixima, etc.) eran la única clase de agentes antimicrobianos a la cual el gonococo no había desarrollado resistencia confirmada, aunque unas pocas cepas aisladas habían exhibido susceptibilidad disminuida a cefixima [CDC 2000;Wang 2002].

Es sumamente importante contar con vigilancia de laboratorio de la resistencia a los antimicrobianos de N. gonorrhoeae, en función de recomendar tratamientos efectivos localmente. Sólo la medición in vitro de la susceptibilidad de los microorganismos infectantes brindará información objetiva para ayudar a determinar si un aislamiento posterior al tratamiento es una resistencia verdadera al agente antimicrobiano usado para tratar la infección, o por el contrario, 

 

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CAPÍTULO IV. Neisseria meningitidis

Neisseria meningitidis es el agente etiológico de enfermedad meningocócica, más comúnmente bacteriemia y meningitis meningocócicas. Estos dos síndromes clínicos se superponen y pueden presentarse simultáneamente, aunque la meningitis sola es más frecuente. La bacteria N. meningitidis es encapsulada y se clasifica en serogrupos, según la reactividad inmunológica del polisacárido de la cápsula. Los serogrupos que causan enfermedad más comúnmente son A, B, C, Y y W135. Durante los últimos 20 años, los serogroupos B y C han sido la mayor causa de enfermedad meningocócica en las Américas y Europa, y el serogroupo A, la de muchos de los casos de África y algunas partes de Asia.

La enfermedad meningocócica se distingue de otras causas principales de meningitis bacteriana por el potencial de generar grandes epidemias. Históricamente, estas epidemias han sido causadas por el serogrupo A, seguido en menor propagación por el serogroupo C. En África, la tasa más alta de incidencia de meningitis por el serogroupo A se presenta en una región del África subsahariana que se extiende desde Sudán en el este a Gambia en el oeste; esta región comprende 15 países, más de 260 millones de habitantes y se la ha llamado el “cinturón de la meningitis”. Durante las epidemias, los niños y los adultos jóvenes son los más afectados, y la tasa de ataque es alta (1.000/100.000 habitantes, o 100 veces más que la tasa de la enfermedad esporádica). La tasa más alta de enfermedad endémica o esporádica se da en niños menores de 2 años de edad. En años recientes, hubo dos grandes epidemias de meningitis causadas por N. meningitidis serogrupo W135. En el año 2000 se produjo un brote de enfermedad meningocócica en Arabia Saudita (con 253 casos y 70 defunciones) causado por un clon virulento del serogrupo W135. Ese brote ocurrió durante la peregrinación anual a la Meca, y los peregrinos, a su regreso, diseminaron este clon por todo el mundo, lo que generó casos secundarios. A mediados de 2002, se notificaron más de 12.000 casos y 1.400 defunciones por meningitis epidémica serogrupo W135 en Burkina Faso.

En los Estados Unidos se produce y utiliza una vacuna tetravalente de polisacáridos que in-cluye los serogrupos A, C, Y y W135; no obstante, en otras partes del mundo se utilizan vacunas bivalentes de polisacáridos A y C. En la actualidad, se están desarrollando nuevas vacunas conjugadas de meningococo.

Como medida de precaución, el personal de laboratorio en riesgo de exposición a aerosoles de N. Meningitidis debe mantener actualizadas sus vacunas y, de ser posible, trabajar en gabinetes de seguridad biológica. Debe considerarse la quimioproïfilaxis con antimicrobianos para aquellos laboratoristas que manipulan aislamientos de N. meningitidis invasivos en una meseta abierta, de modo que se pueda inducir la formación de aerosoles o de gotas (incluidos cultivos, subcultivos y seroagrupación) y en ausencia de protección efectiva de dichas gotas o aerosoles.

 

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Las enfermedades respiratorias y entéricas ocasionan una gran parte de la carga de morbilidad y mortalidad en los países en vías de desarrollo; la infección respiratoria aguda y la enfermedad diarreica ocasionan el mayor número de muertes en niños menores de 5 años de edad en todo el mundo. Los agentes patógenos del tracto reproductivo causan infecciones no complicadas de las membranas mucosas; sin embargo, si no son tratadas, las infecciones con estos agentes patógenos pueden causar enfermedad inïflamatoria pélvica, embarazo ectópico e infecundidad, y pueden facilitar la transmisión del VIH. El acceso a agua segura, mejoras sanitarias, higiene, inmunizaciones, educación, comunicación en salud y acceso a cuidados médicos de urgencia con manejo apropiado de los casos han contribuido al mejoramiento de la salud y al desarrollo social y económico. Sin embargo, una consecuencia del aumento de la disponibilidad de agentes antimicrobianos para el tratamiento sintomático de enfermedades en hospitales y en la comunidad ha sido la aparición de resistencia de los patógenos a los antimicrobianos, lo que constituye una preocupación para la salud pública.

La resistencia a los antimicrobianos es un problema de gran importancia para la salud pública en todo el mundo, pero es de particular preocupación en los países en vías de desarrollo porque, a corto plazo, en ellos hay menos opciones económicas y apropiadas de tratamiento. Es cada vez más importante monitorear los patrones de resistencia ya que ha disminuido la susceptibilidad a los antimicrobianos de los agentes patógenos bacterianos que contribuyen significativamente a la carga ocasionada por enfermedades respiratorias, febriles, diarreicas y del tracto reproductivo. Debido a que las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos requieren dedicación intensiva, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que sólo uno o dos laboratorios de referencia en cada país realicen estas pruebas. Sin embargo, hasta ahora no hay una fuente técnicamente apropiada de información estandarizada para la detección de la resistencia a los antibióticos en el laboratorio, que sea práctica para su uso en regiones con recursos limitados.

Este manual de laboratorio se centra en siete agentes patógenos bacterianos de importancia para la salud pública en el mundo en vías de desarrollo: Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Salmonella serotipo Typhi, Shigella y Vibrio cholerae. Se presentan métodos para el aislamiento e identificación de cada uno de estos agentes bacterianos a partir de muestras clínicas, y se describen técnicas estandarizadas de susceptibilidad a los antimicrobianos así como los criterios para su interpretación. Para beneficiarse de la información que se presenta en este manual, el personal de laboratorio debe estar capacitado en técnicas microbiológicas idóneas básicas y tener el adiestramiento para realizar trabajos tales como la esterilización de instrumentos y la preparación de medios. Se han añadido los diagramas de flujo de procedimientos y figuras a color de colonias bacterianas y reacciones típicas como suplementos al texto para facilitar la identificación comparativa. La precisión en los procedimientos y la estandarización metodológica son decisivas para la ejecución de las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos; también es vital observar los protocolos de control de calidad para garantizar que los resultados de las pruebas sean válidos y significativos.

Con el fin de que un laboratorio obtenga el máximo resultado en el aislamiento e identificación de las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos, debe hacer inversiones periódicas en materiales, suministros, medios, reactivos y control de calidad, así como adiestrar periódicamente a su personal y asesorarlo en cuanto a la calidad y las pruebas de proficiencia. Cualquier variación de los métodos descritos en este manual para las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos puede invalidar los resultados de las pruebas. Los métodos de las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos deben aplicarse de acuerdo con pautas clínicas internacionalmente reconocidas, como las de NCCLS (una organización internacional, interdisciplinaria.

 

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Miércoles, 14 Agosto 2013 03:20

Pruebas de aliento basadas en hidrógeno

Resumen: las pruebas de aliento proporcionan una valiosa estrategia para evaluar in vivo una amplia variedad de actividades enzimáticas, las funciones de órganos y procesos de transporte. Las pruebas de aliento, tanto las que se basan en la medición de hidrógeno y metano, como las que utilizan isótopos estables como trazador son seguras, sin ninguna contraindicación, utilizables tanto en niños como en adultos, hombres y mujeres, aun es-tando embarazadas. En este módulo se describen los aspectos más importantes desde la clínica y del laboratorio clínico y su aplicación en la práctica médica como las pruebas de elección en el estudio de enfermedades digestivas relacionas con la malabsorción e intolerancia a carbohidratos, como la lactosa y la fructuosa, y el estudio del sobrecimiento bacteriano, síndrome íntimamente relacionado con un sinnúmero de situaciones clínicas subyacentes. El conocimiento de las limitaciones de la prueba y los factores que influyen en los resultados son importantes para la correcta interpretación de los resultados de la prueba de aliento basadas en hidrógeno antes de sacar conclusiones clínicas.

 

Miércoles, 14 Agosto 2013 03:20

Sistema de Grupo Sanguíneo ABO

Resumen: el descubrimiento del grupo sanguíneo ABO en el año 1900 por el científico austríaco Karl Landsteiner, causó gran entusiasmo en la comunidad científica de la época.  Hasta entonces, toda la sangre se consideraba igual en todas las personas, y no se entendían las consecuencias a menudo trágicas de las transfusiones de sangre. Con los descubrimientos realizados en el grupo sanguíneo ABO, no sólo la transfusión de sangre en el mundo se hizo más segura, sino que permitió el estudio de una de las primeras ca-racterísticas hereditarias humanas descubiertas más importantes en medicina. El grupo sanguíneo ABO ha sido también utilizado para la confirmación de pruebas de paternidad, para el estudio de las víctimas en medicina forense, y por los antropólogos en el estudio de diversas poblaciones. Los antígenos de grupo sanguíneo ABO son de gran importancia en medicina transfusional; son los más inmunogénicos de todos los antígenos de los grupos sanguíneos, convirtiendo la transfusión de sangre ABO incompatible en la causa más común de muerte por este procedimiento. A pesar de su importancia clínica, las funciones fisiológicas de los antígenos del grupo sanguíneo ABO siguen siendo un misterio. Se han realizado numerosas asociaciones entre algunos fenotipos ABO y una mayor susceptibilidad a determinadas enfermedades; por ejemplo, el grupo sanguíneo O se ha asociado con mayor riesgo de desarrollar úlcera gástrica, en tanto que el grupo sanguíneo A se ha asociado con mayor riesgo de cáncer gástrico. El presente módulo revisa las características genéticas, bioquímicas, serológicas y de laboratorio del grupo sanguíneo ABO, y su importancia en la medicina transfusional.