23 Junio 2017
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Nuevo paradigma en el manejo de las enfermedades tiroideas

Germán Campuzano Maya

De acuerdo con el filósofo Thomas Kuhn «en la ciencia, un paradigma es un conjunto de realizaciones científicas universalmente reconocidas que durante cierto tiempo proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica [… …] y estamos en presencia de un «nuevo paradigma» cuando un amplio consenso en estacomunidad científica acepta los avances conseguidos con una teoría, creándose soluciones universales [… …] y si se demuestra que una teoría es superior a las existentes, entonces se produce una «revolución científica» y se crean «nuevos paradigmas»

[1]. Para Kuhn el motor es simplemente el «cambio de paradigma» en donde la nueva teoría no tiene por qué falsificar a la anterior, puede ser una alternativa, un nuevo modelo o teoría de modelo: simplemente, un«nuevo paradigma».La medicina, como una ciencia que es, se dinamiza gracias a los innumerables paradigmas que la renuevan y un buen ejemplo de esto es la evolución del manejo de las enfermedades tiroideas: antes de la década del 50, el médico sólo podía hacer un diagnóstico de estas enfermedades basado en la clínica. A partir de la década del 50, cuando se dispuso de la estimación indirecta de la concentración de tiroxina total circulante (T4T) (libre y unida a proteínas), mediante la técnica del yodo unido a proteínas (PBI), se inicia el desarrollo de las pruebas de laboratorio para llegara las que están disponibles en los laboratorios clínicos de hoy, tales como las determinaciones séricas de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) con métodos ultrasensibles y de las hormonas tiroideas circulantes totales (T4T y T3T) y libres (T4L y T3L); de las proteínas transportadoras de hormonas tiroideas como la globulina transportadora de tiroxina, la transtiretina, la prealbúmina y la albúmina; de anticuerpos que intervienen en los fenómenos de autoinmunidad, muy importantes en el estudio de la disfunción tiroidea, como los autoanticuerpos antiperoxidasatiroidea, los antitiroglobulina y los antirreceptor de la TSH; de la tiroglobulina, proteína precursora de las hormonas tiroideas, y de la calcitonina que son de gran utilidad como marcadores tumorales en las neoplasias de tiroides. La metodología continúa evolucionando a medida que se establecen normas de calidad y se desarrollan nuevas tecnologías e instrumentos y lo que hoy esun «nuevo paradigma» envejecerá y será reemplazado, ineludiblemente, por otro «nuevo paradigma», con seguridad más eficiente.

Para comprender el costo, aparte del atraso tecnológico, de mantener vigente un paradigma queya ha cumplido su ciclo basta con analizar un ejemplo. Para la década del 80, el estudio de la enfermedad tiroidea partía de la medición de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), de la tiroxina total (T4) y de la triyodotironina total (T3) por radioinmunoanálisis (RIA) y metodología,usualmente, manual. Con el desarrollo tecnológico de las décadas siguientes, en particular conel desarrollo de la TSH ultrasensible (TSH-u) y la posibilidad de medir las fracciones libres de latiroxina (T4L) y la triyodotironina (T3L), el paradigma vigente para la década del 80 fue reemplazado por un «nuevo paradigma»: TSH-u y T4L. De acuerdo con una evaluación económica del impacto de mantener un viejo paradigma, en 1997, dentro de una propuesta de capacitación al Instituto de los Seguros Sociales (ISS), se realizó un estudio de en donde se encontró que el100% de los médicos (100%) solicitaban al laboratorio clínico TSH, T3 (total) y T4 (total), cuando ya el paradigma del estudio inicial de la función tiroidea partía de una medición de la TSH por un método ultrasensible (TSH-u) y de la tiroxina libre (T4L). Tras el análisis de 599.981 ordenes médicas recibidas en el laboratorio central de la institución se encontró que éstas correspondían al 2,24% del total de los estudios solicitados, que proyectadas a los 32.407.772 exámenes programados por el ISS para 1997 serían 725.934 estudios de TSH, T3 y T4 con un valor, a tarifas del ISS, para ese momento de $ 23.248.036.390, que traídos a valor presente, ajustados en el IPC, serían $ 51.154.506.921; en contraposición al nuevo paradigma (TSH-u, T4L) con uncosto de $ 21.549.353.461, que traídos a valor presente serían $47.416.579.518; lo cual arroja una diferencia, aparte de la mejor tecnología, a favor del nuevo paradigma de $ 1.698.682.929,que a valor presente sería de $ 3.737.747.403.

La «Guía de Consenso para el Diagnóstico y Seguimiento de la Enfermedad Tiroidea» es el resultado del consenso logrado por La Academia Nacional de Bioquímica Clínica (NABC por The National Academy of Clinical Biochemistry), integrante de la Asociación Americana de Química Clínica con la Asociación Americana de Química Clínica, la Asociación Americana de Endocrinología Clínica, la Asociación de Tiroides de Asia y Oceanía, la Asociación Americana de Tiroides, Asociación Británica de Tiroides, la Sociedad Americana de Endocrinología, la Asociación Europea de Tiroides y la Asociación Latinoamericana de Tiroides. La Guía está orientada a integrar los aspectos técnicos de las pruebas de laboratorio clínico y de la citología para evaluar la función tiroidea, con los criterios de comportamiento analítico necesarios para su óptima utilización clínica en un entorno global cada vez más sensible a los costos.  La Guía está diseñada para ofrecer a médicos y laboratorios clínicos una descripción de la robustez y de las limitaciones de estas pruebas y, en este contexto, es deseable que la información presentada ayude a los médicos a actuar en forma conjunta y eficaz con el laboratorio cuando se introduzca o se cambie unmétodo, o cuando un resultado sea discordante con la clínica del paciente.

Por el bien de la salud de los colombianos y del sistema de salud vigente es inminente que se adopte un cambio de paradigma en el estudio de la función tiroidea, pasando del «viejo paradigma» basado en la medición de TSH, T3 y T4 al «nuevo paradigma» de la TSH-u y la T4L, de tal manera que se aumente la tecnología y se reduzcan los gastos como claramente se ha demostrado aplicando la «Guía de consenso para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea».